Категории:

Стеноз пищевода - причины, симптомы, диагностика, лечение

Стеноз пищевода
В нашем организме пищевод служит трубопроводом, по которому еда из горла поступает в желудок. Любые неблагополучия в этом органе приводят к нарушению проглатывания (дисфагии), что сказывается на самочувствии и качестве жизни человека, а может закончиться и печально. Среди всех патологий пищевода стенозы (сужения просвета) занимают особое место в связи с социальной значимостью проблемы. Они развиваются по разным причинам и нередко встречаются у людей молодого трудоспособного возраста. Лечение пациентов с данным заболеванием сложное, оно занимает много времени, проводится повторными курсами и не всегда оказывается результативным.Для чего нужен пищевод, и как он устроен

Пищевод располагается в самом начале пищеварительного тракта между глоткой и желудком. Он представляет собой полую трубку длиной 24 - 27 см у взрослого человека. Основной функцией его является продвижение съеденной пищи в желудок для дальнейшего переваривания. Стенка пищевода образована четырьмя слоями: внутренним слизистым, подслизистым, мышечным и внешним защитным.

Слизистая оболочка покрыта плоским эпителием, состоящим из ряда слоев. В её рельефе различают продольные складочки, которые нужны для эффективного прохождения комка пищи, и железы, вырабатывающие слизь для защиты пищевода от повреждений. Благодаря хорошему кровоснабжению слизистая обладает достаточными резервами для самовосстановления. Однако при постоянном воздействии неблагоприятных факторов она может серьезно повредиться, что приводит к развитию эзофагита (воспаления пищевода).

В мышечной оболочке есть продольный (внешний) и циркулярный (внутренний) слой. Продольный обеспечивает перистальтику, а циркулярный образует два кольца – верхний и нижний сфинктеры. Последний располагается у входа в желудок и называется кардиальным. Он открывается только тогда, когда надо пропустить пищевой комок из нижней части пищевода в полость желудка. В другое время у здоровых людей этот клапан плотно закрыт. Нормальная работа кардиального сфинктера обеспечивает защиту нежной слизистой пищевода от заброса сюда кислого желудочного сока.

В пищеводе различают три части в соответствии с его расположением в теле человека: шейную, грудную и брюшную. Шейная часть располагается позади трахеи и впереди от позвоночника. По бокам проходят сосуды и блуждающий нерв, ветви которого ближе всего подходят к передней и задней поверхности органа в грудном и брюшном отделе. Раздражение этого нерва происходит при растяжении нижней части пищевода, это приводит к открыванию кардиального сфинктера и прохождению пищи в желудок.

В пищеводе есть три естественных анатомических и два физиологических сужения. К анатомическим относятся:

  • верхнее – на уровне перстневидного хряща гортани;
  • среднее – в месте бифуркации трахеи (разделения на главные бронхи);
  • нижнее – на уровне входа пищевода в диафрагму.

Физиологические (функциональные) сужения:

  • аортальное – оно обусловлено прилеганием дуги аорты в этом месте;
  • кардиальное – соответствует переходу пищевода в желудок.

Быстрое и безболезненное глотание у здоровых людей обеспечивается идеальной координацией всех структур и их здоровым состоянием.

От чего появляется стеноз пищевода

В 10% случаев патология носит врожденный характер. Это значит, стеноз появляется из-за нарушения развития плода в утробе матери. В основе порока либо гипертрофия мышечного слоя, либо образование мембран из слизистой оболочки, либо формирование фиброзных колец, суживающих просвет.

Большинство стенозов (90%) – приобретенные в течение жизни состояния. Какие у них могут быть причины:

  1. Воспалительные заболевания. К ним относятся эзофагиты разной природы, например, при развитии ГЭРБ (гастроэзофагальной рефлюксной болезни) из-за недостаточности кардиального сфинктера, при диафрагмальной грыже, инфекционных заболеваниях (туберкулез, скарлатина, сифилис, дифтерия).
  2. Ожоги мягких тканей пищевода высокими температурами или химическими веществами. Такое может произойти при случайном или намеренном употреблении агрессивных растворов кислот или щелочей. Если обожженными оказываются только верхние слои, то заживление может произойти без рубцов. При затрагивании слоев ниже слизистой оболочки всегда происходит рубцевание.
  3. Механические травмы. Повреждение стенки органа возможно в результате попадания инородных тел или во время медицинских манипуляций (эндоскопия, зондирование, бужирование) и операций.
  4. Сдавление пищевода извне. Например, крупной опухолью средостения, увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой грудной аорты.
  5. Новообразования стенки органа, которые растут внутрь его просвета. Доброкачественные опухоли обычно вызывают довольно симметричное сужение, злокачественные вызывают асимметрию просвета.
  6. Системные заболевания. Редкими причинами являются коллагенозы (склеродермия, волчанка), микозы.
  7. Радиационное воздействие, склеротерапия варикозных вен желудочно-кишечного тракта.

Патологическое уменьшение просвета пищевода (стеноз) отличается от естественных его сужений большей протяженностью и выраженностью, оно всегда приводит к нарушению функционирования органа.

Разновидности заболевания

По этиологии стенозы делятся на врождённые и приобретённые. Среди последних самым частым является рубцовый стеноз (стриктура) пищевода, обусловленный повреждением стенки органа изнутри. Патология, вызванная сдавлением извне, встречается редко. По степени выраженности стеноз может варьироваться от незначительного до полного перекрытия просвета трубки. Больше всего обычно страдают места естественного сужения и прилегающие участки.

По месту локализации выделяют следующие виды стенозов:

  • высокий (сужен шейный отдел);
  • средний (затронут участок на уровне бифуркации трахеи);
  • низкий (вовлечен отдел около кардиального сфинктера);
  • сочетанный (проблема и в пищеводе, и желудке).

По протяженности сужения различают стенозы:

  • короткие (не более 5см в длину);
  • длинные (более 5 см);
  • субтотальные (затронуто три четверти органа);
  • тотальные (закрыт просвет всего пищевода).

По данным эндоскопического обследования выделяют следующие степени стеноза:

  1. Диаметр пищевода в самом узком месте составляет от 0,9 до 1,1 см. Сохранена проходимость для эндоскопа среднего размера.
  2. Просвет органа сужен до 0,6-0,8 см. Может пройти только тонкий зонд.
  3. Диаметр уменьшен до 0,3-0,5 см. Осмотр доступен с помощью ультратонкого эндоскопа.
  4. Просвет пищевода менее 0,3 см, проходимости нет.

Стеноз пищевода: симптомы

При врожденном стенозе уже во время первых кормлений отмечаются срыгивания нествороженным молочком, обильное выделение слюны и слизи из носа. При несильном сужении признаки плохой проходимости органа появляются не сразу, а после расширения рациона питания ребенка.

Независимо от причины стеноз проявляется схожими симптомами. Самые главные из них:

  1. Дисфагия (нарушение глотания). Она бывает разной интенсивности в зависимости от степени сужения просвета. При 3 и 4 степенях пациент может питаться исключительно полужидкими и жидкими блюдами соответственно. При первых двух степенях возможно прохождение полутвердой или мягкой пищи. Крупные куски жесткой и сухой еды не могут быть проглочены даже при 1 степени патологии.
  2. Одинофагия (боль в проекции пищевода). Болезненные ощущения при глотании локализуются за грудиной, они могут отдавать в горло, нижнюю челюсть, в левую или правую половину грудной клетки, под лопатку. Такой разброс боли обусловлен близостью ветвей блуждающего нерва.
  3. Диспепсические проявления (отрыжка едой, слюнотечение, рвота с предшествующей сильной тошнотой после приема пищи). Они возникают из-за рефлекторного сокращения мускулатуры, которая не может протолкнуть еду через суженный участок и выбрасывает её наверх. При сильных степенях рвота будет всем съеденным объемом пищи.
  4. Кровотечения. К ним могут привести механические повреждения, новообразования, инородные тела. Кровь может примешиваться к рвотным массам.
  5. Потеря массы тела. Похудание происходит вследствие снижения аппетита у пациента, которому трудно и больно глотать.

В зависимости от этиологии заболевания могут наблюдаться, помимо этих, еще жалобы частного характера.

Что такое рубцовый стеноз пищевода

Это самая частая разновидность стеноза пищевода. Обычно он является следствием термического или химического ожога, который затронул глубокие слои стенки органа. Заживление подслизистой основы и мышечной оболочки всегда происходит с развитием воспаления и накоплением фиброзных волокон на месте погибшей функциональной ткани. В результате образуются рубцы, который стягивают стенку пищевода, суживают просвет и нарушают прохождение по нему пищи.

Одним из вариантов химического ожога является агрессивное воздействие кислого желудочного сока, который забрасывается в пищевод при несостоятельности кардиального сфинктера и нарушении нормального опорожнения желудка. Слизистая пищевода не имеет механизмов защиты от соляной кислоты, поэтому она воспаляется. Чем длительней воздействие, тем более выраженным будет рефлюксный эзофагит, постепенно развивается ГЭРБ (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь). Обычно появляются эрозии и язвы, которые заживают с образованием рубцов. Такой стеноз называется пептическим. Исходом данной патологии может стать перерождение нормального эпителия пищевода в раковую опухоль.

Рубцовый стеноз может развиться и по другой причине. Например, при глотании и прокалывании пищевода острыми колющими или режущими предметами, при ранении в грудь и шею. Для детей более характерны ситуации проглатывания гвоздей, иголок, стёкол, мелких игрушек с жесткими краями. Чем сильнее повреждение, тем больше будет рубец. Формированию стеноза может предшествовать операция на желудке и пищеводе. У некоторых пациентов имеет место комбинация разных факторов.

Как проводится диагностика

Пациента с жалобами, подозрительными на стеноз пищевода, всегда направляют на эндоскопическое и рентгенологическое исследование. Эзофагоскопия проводится с целью подтверждения стеноза, уточнения его локализации, определения диаметра пищевода. Выполняется осмотр слизистой оболочки, при этом нередко обнаруживается хронический эзофагит. По возможности делают биопсию для выяснения причины патологии. Эндоскопия может выявить опухоли, язвенные дефекты, рубцовые деформации, инородные тела. Однако это исследование не позволяет провести осмотр слизистой пищевода ниже участка сужения.

Рентгенография проводится с контрастированием сульфатом бария. При сильных сужениях применяют водорастворимые контрастные препараты (например, урографин). Благодаря этому методу можно увидеть пищевод на всем протяжении, исследовать его контуры, перистальтику, рельеф, обнаружить дефекты наполнения, уточнить протяженность сужения. В зависимости от причины патологии рентгенологическая картина может отличаться.

Современным высокоинформативным методом диагностики является чрез пищеводное ультразвуковое исследование (эндоУЗИ), которое позволяет изучить состояние стенок пищевода и окружающих его органов. КТ и МРТ проводятся для уточнения данных других методов. Особенно они показаны при подозрении на наличие онкологии.

Как лечится патология

На любой стадии надо соблюдать диету. Пища должна быть оптимальной температуры мягкой, полужидкой или жидкой консистенции. Питаться надо дробно, малыми порциями до 5-6 раз в день. Нельзя торопиться, разговаривать во время еды.

Лечение может проводиться хирургическими и консервативными методами. Каждый случай требует индивидуального подхода. Что делать, если обнаруживаются опухоли? Доброкачественные новообразования удаляют при помощи гастроскопа, изъятый у больного материал отправляют на гистологическое исследование для точного определения клеточного состава. При подтверждении злокачественной формы заболевания требуется радикальное вмешательство – проводят удаление всего пищевода, на его место пересаживают часть собственного кишечника пациента. При невозможности выполнения такой операции или в качестве дополнительной меры для борьбы с метастазами назначается химиотерапия и облучение.

При мышечном спазме может оказаться достаточно седативных средств. При рефлюксной болезни надо сначала назначить лечение для нормализации кислотности и восстановления моторики желудка. Для этого используют антисекреторные препараты (Омепразол, Рабепразол, Квамател или другие) и прокинетики (Ганатон, Мотилиум). Выбор и назначение препарата должен осуществлять врач.

При рубцовом стенозе просвет органа восстанавливают с помощью баллонной дилатации (расширения баллоном с воздухом) или бужирования. Первый метод эффективнее при свежих стриктурах (до полугода) и сужениях до 5 см. Второй метод представляет собой хирургическое раздвигание стенок при помощи специальных инструментов (бужей) разных размеров под контролем гастроскопии. Обычно требуется несколько сеансов (4-5). Поддерживающие процедуры бужирования делают периодически – сначала через 2 недели в течение 3-4 месяцев, потом через месяц еще в течение двух лет.

При невозможности или неэффективности бужирования прибегают к эзофагопластике. Эта операция эффективна при коротких ожоговых и пептических стриктурах. При протяженных и тотальных стенозах делают экстирпацию (удаление) пищевода с одновременной пластикой собственной тканью кишечника или желудка. При коротких участках сужения также применяют электро рассечение зоны стенозов. Если пациент в тяжелом состоянии, у него сильное истощение, тогда делают гастростомию (выводят искусственный свищ из желудка) для проведения питания.

Сужение пищевода поддается устранению различными средствами в зависимости от причин возникновения патологического состояния. Народными рецептами данное заболевание не лечится. Чем раньше пациент обратиться за квалифицированной медицинской помощью, тем более благоприятным будет прогноз.

Профилактика стенозов пищевода заключается в своевременном выявлении и лечении воспалительных процессов, в частности рефлюксных эзофагитов, гастритов. Нельзя допускать травм пищевода инородными телами, острыми предметами, ожогов химическими веществами.

modal