Ваш город Москва?
Да
Выбрать другой

Болезнь Уиппла – симптомы, диагностика, лечение

Что такое болезнь Уиппла

Одной из самых загадочных и до конца неизученных патологий является болезнь Уиппла. Это редкое системное заболевание, которое преимущественно поражает тонкую кишку, имеет инфекционное происхождение и разнородные клинические признаки. Чаще всего болеют представители мужского пола в возрасте от 36 до 60 лет, в основном жители сельской местности. Болезнь Уиппла у детей не описана, у взрослых встречается редко (частота составляет примерно 1 случай на миллион населения в популяции). Протекает болезнь тяжело, периодически дает рецидивы, поражает многие органы и системы, может привести пациента к инвалидности и смерти.

История изучения заболевания

Свое название болезнь Уиппла получила в честь американского патологоанатома. В начале прошлого столетия он впервые описал неизвестное заболевание после вскрытия тела молодого врача, который пять лет страдал от диареи, потери веса, лихорадки, кашля и полиартрита. Уиппл увидел увеличенные лимфоузлы в брюшной полости и воспаление всех серозных оболочек (перикарда, плевры, брюшины, суставов). В кишечной стенке и лимфатических узлах он обнаружил скопления липидов и макрофагов с палочкообразными включениями внутри.

На основании своих наблюдений Уиппл предложил назвать новую болезнь интестинальной липодистрофией, поскольку полагал, что причиной её развития является нарушение жирового обмена. Однако он не исключал роль инфекции в возникновении заболевания. Только в середине 20 века это предположение было подтверждено окончательно, когда под электронным микроскопом рассмотрели палочкообразные тельца внутри цитоплазмы макрофагов. Применение антибиотиков у больного с подобным заболеванием привело тогда к купированию симптоматики. В России первый клинический случай описан в 1958 году.

В начале 90-х годов методом ПЦР была выделена бактерия, которую назвали Tropheryma whippelii. Это бацилла имеет родство с актиномицетами (лучистыми грибками), трехслойное строение, одну круговую хромосому и маленький геном. Современные технологии позволили добиться детального исследования патогенов и доказали участие интерлейкинов (информационных молекул, синтезируемых лейкоцитами). Это помогло в дальнейшем применять моноклональные антитела для терапии подобных системных патологий.

Как патогенный штамм Tropheryma whippelii попадает в организм человека, неизвестно, но он вызывает изменения в разных органах и системах. Наиболее значимые повреждения наблюдаются в тонком отделе кишечника, где у здоровых людей происходит основной пищеварительный процесс. Кроме того, патология затрагивает лимфатические протоки и лимфоузлы брюшной полости. В процесс могут вовлекаться: другие отделы кишечника, печень, сердце, лёгкие, надпочечники, центральная нервная система, синовиальная оболочка суставов. Поэтому болезнь носит системный генерализованный характер.

В развитии симптоматики при этой патологии ключевую роль играет поражение тонкой кишки и её лимфатической системы. Слизистый слой насквозь пропитывается макрофагами, в цитоплазме которых содержатся в большом количестве PAS-позитивные гранулы. Такие макрофаги называются пенистыми, в них находятся бактерии на разной стадии распада. Воспалительные инфильтраты сдавливают лимфатические сосуды ворсинок тонкой кишки, что негативно сказывается на процессе всасывания пищевых ингредиентов, в частности липидов, которые накапливаются во всей толще кишечной стенки. Патологический процесс приводит к развитию синдрома мальабсорбции и расстройству всех обменных процессов в организме.

Клинические проявления

У пациента с диагнозом болезнь Уиппла симптомы будут самые разные. Их можно разделить на группы:

  1. Желудочно-кишечные проявления. Больных беспокоят неопределенные или схваткообразные боли вокруг пупка, тошнота, чувство распирания и тяжести после еды, понос до 8-10 раз в сутки, вздутие и повышенное газообразование, снижение аппетита.
  2. Мальабсорбция (расстройство всасывания питательных веществ). Она приводит к потере веса тела вплоть до развития кахексии (истощения), гиповитаминоза, дисбаланса электролитов (калия, кальция) в виде судорог, нарушения сердечного ритма. Возможны скрытые кишечные кровотечения.
  3. Поражение суставов. У ряда больных манифестация болезни начинается не с кишечных, а с суставных проявлений. Характерен полиартрит мигрирующего характера. Чаще всего поражаются: коленные, лучезапястные, голеностопные, тазобедренные, локтевые, плечевые суставы. Реже в процесс вовлекаются другие группы.
  4. Кожные проявления. У ряда больных появляется гиперпигментация, подкожные кровоизлияния. Эти признаки не являются специфичными для болезни Уиппла, такие же изменения бывают при патологии печени.
  5. Поражения центральной нервной системы. Примерно у 15 % пациентов наблюдаются: нарушения памяти и зрения, потеря слуха, судорожные состояния, мозжечковая атаксия, деменция. В тяжелых случаях развивается менингоэнцефалит.
  6. Нарушения функционирования сердечнососудистой системы (наблюдается примерно в 35% случаев). Больше всего характерен бактериальный эндокардит. Иногда наблюдается гипотензия и сердечнососудистая недостаточность.

Заболевание проходит в своем развитии три основных стадии:

  • внекишечные проявления (лихорадка с ознобом, полиартрит, увеличение разных групп лимфоузлов);
  • мальабсорбция (нарушение усваивания питательных веществ, прогрессирующее истощение, тяжелые расстройства метаболизма);
  • системные нарушения (сердечные, неврологические и т.п.).

Выраженность симптоматики у разных больных может варьироваться.

Диагностические мероприятия

При такой сложной патологии, как болезнь Уиппла, диагностика является трудным делом. Этот недуг маскируется под множество заболеваний. Дифференциальная диагностика проводится с такими болезнями:

  • системные патологии соединительной ткани (волчанка, ревматоидный артрит);
  • инфекции (туберкулез);
  • онкология (лимфома);
  • болезнь Крона;
  • саркоидоз;
  • целиакия (непереносимость белка злаковых культур);
  • ВИЧ-инфекция и т.п.

Какие исследования могут помочь врачу определиться с диагнозом:

  1. Обзорная контрастная рентгенография брюшной полости. Обнаруживаются: расширение просвета всех частей тонкой кишки, утолщение всей кишечной стенки, снижение её эластичности, огрубевший рельеф слизистой, увеличение лимфоузлов брыжейки.
  2. Компьютерная томография. Обследование позволяет обнаружить увеличенные лимфоузлы, наличие жидкости в перикарде, плевре, брюшной полости и суставах.
  3. Эндоскопические методы. Отечность слизистой двенадцатиперстной кишки, бледно-серый цвет, наличие застоя лимфы в сосудах.
  4. Биопсия. Она берется из области перехода двенадцатиперстной в тощую кишку. Метод позволяет обнаружить в клетках слизистой оболочки скопления молекул нейтрального жира, расширение просвета лимфатических сосудов, инфильтрацию макрофагами, наличие бацилл - возбудителей болезни.
  5. Полимеразная цепная диагностика (ПЦР). Для обнаружения ДНК Tropheryma Whippelii используют образцы слизистой тонкой кишки, полученные при эндоскопии, синовиальную жидкость из суставов или ликвор.

Последние два метода являются наиболее достоверными для подтверждения диагноза.

Лечение заболевания

Если заболевание не лечить, то больные будут страдать в течение 2-3 (максимум 5 лет) от кишечных симптомов. Зачастую люди умирают от недостаточности надпочечников или поражения сердца. Облегчит жизнь пациенту с диагнозом болезнь Уиппла лечение антибактериальными препаратами, которые назначают на длительный срок с перерывами.

Какие группы средств используют для подавления инфекционного возбудителя:

  1. Тетрациклины. Они принимаются по 1 г в сутки от 2 до 5 месяцев, потом по 1 г через день или 3 дня в неделю с интервалом 4 дня – курсом до 9 месяцев. Несмотря на длительную терапию у 40% больных может наступить рецидив болезни.
  2. Бисептол (триметоприм + сульфаметоксазол). Применятся в течение 12 месяцев, иногда до 2 лет.
  3. Полусинтетические пенициллины (Ампициллин). Внутрь используются до полугода.
  4. Группа макролидов и фторхинолонов. Им отдается предпочтение в последние годы.
  5. Метронидазол. Противопротозойное средство, которое может использоваться от полугода до 10 месяцев в сочетании с антибиотиками.

После достижения ремиссии проводится длительное прерывистое противорецидивное лечение. При развитии церебральных (мозговых) нарушений применяется следующая схема терапии:

  • Бензилпенициллин в комбинации со стрептомицином в инъекциях ежедневно в течение 14 дней;
  • Бисептол – назначается после антибиотиков до достижения отрицательного результата ПЦР (может потребоваться до 1,5-2 лет);
  • кортикостероидные гормоны – используют в качестве дополнения к антибиотикам при тяжелых нарушениях, назначаются эти препараты по схеме с постепенным снижением дозы общим курсом до 3 месяцев.

При устойчивых к антибиотикам формах болезни могут применяться гамма - интерфероны.

Для ликвидации изменений, связанных с синдромом мальабсорбции (нарушенного всасывания), проводится симптоматическая терапия. Она предусматривает:

  • лечебный режим питания с достаточным количеством животных белков, питательные смеси, парентеральное введение растворов альбумина и аминокислот, переливание препаратов крови, назначение анаболических средств (Ретаболил, Неробол);
  • коррекция баланса электролитов (растворы солей и глюкозы);
  • терапия ферментами (панкреатин, Фестал, Креон);
  • препараты железа и витаминные комплексы;
  • мембраностабилизаторы (Эссенциале, Карсил);
  • противодиарейные средства (Лоперамид);
  • спазмолитические лекарства (Дроперидол, Бускопан);
  • адсорбирующие лекарства (Смекта, белая глина, препараты висмута и т.д.).

Объем проводимых мероприятий, дозы медикаментов и длительность лечения определяются индивидуально в зависимости от стадии болезни и тяжести клинических проявлений.

Предупреждение рецидивов

Стойкая (до 10 и более лет) ремиссия болезни наступает не более чем у трети пациентов. Это связано с погрешностями проведения терапии. Повторная биопсия и гистологическое исследование образца слизистой оболочки тонкой кишки выполняется через 2 месяца от начала приема препаратов, в дальнейшем каждый год после завершения лечения. Это необходимо, потому что повторное инфицирование может произойти за несколько месяцев до появления первой клинической симптоматики. При угрозе рецидива показана терапия антибиотиками.

В период ремиссии работоспособность больных сохранена. Вопрос об инвалидности решается в каждом конкретном случае индивидуально. Прогноз при болезни Уиппла благоприятен в случае выполнения всех требований терапии. Длительная перспектива – неопределенная из-за возможных рецидивов. В суставных структурах возбудитель болезни сохраняет жизнеспособность в течение нескольких месяцев от начала эффективной антибактериальной терапии. Это значит, что она должна проводиться прерывистыми курсами пожизненно со сменой препаратов.